Salah Satu Layanan Kesehatan Progam JKN (Ilustrasi). Jakarta -- BPJS Kesehatan berkomitmen mengedepankan kehati-hatian dan akunt...
Jakarta -- BPJS Kesehatan berkomitmen mengedepankan kehati-hatian dan akuntabilitas
khususnya dalam pengelolaan klaim layanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
sesuai dengan amanah perundangan. Hal tersebut diungkapkan Direktur Jaminan Pelayanan
Kesehatan BPJS Kesehatan, Lily Kresnowati di Gedung KPK, Rabu (24/07).
Untuk menjaga pengelolaan klaim dari potensi kecurangan, sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta
Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan, juga telah dibentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan
Nasional (PK-JKN) baik di tingkat nasional, provinsi maupun kabupaten/kota. Ekosistem anti fraud
dalam Program JKN ini terus dibangun sebagai upaya bersama menciptakan Program JKN yang bebas
dari kecurangan.
Tim PK-JKN ini terdiri dari berbagai unsur mulai dari Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas
Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dan BPJS Kesehatan.
Tim PK-JKN juga dibentuk di tingkat provinsi, kabupaten/kota. Tugas dari Tim PK-JKN adalah
menyosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud); mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi
dan/atau tata kelola klinis yang baik; melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan (fraud);
monitoring dan evaluasi; dan pelaporan.
“Pada tahun 2023, total biaya pelayanan kesehatan mencapai Rp158 triliun. Untuk menjaga agar dana
amanat peserta dikelola dengan baik, tentu membutuhkan komitmen semua pihak terutama fasilitas
kesehatan untuk dapat mengajukan klaim secara baik dan benar sesuai dengan layanan kesehatan
yang diberikan kepada peserta,” kata Lily.
Lily menjabarkan bahwa BPJS Kesehatan memiliki beberapa layer dalam memastikan proses
pengelolaan klaim sesuai dengan tata kelola yang berlaku. Pengelolaan tidak berhenti di area verifikasi
namun juga di tahapan setelah pembayaran melalui verifikasi pasca-klaim (VPK) dan audit administrasi
klaim (AAK). Pengelolaan klaim berlapis dilakukan sebagai langkah optimal dalam memastikan
pembiayaan telah tepat dibayarkan FKRTL/rumah sakit.
Proses verifikasi klaim dimulai ketika FKRTL telah mengajukan klaim kolektif kepada BPJS Kesehatan
secara periodik dan lengkap yang disertai dengan Surat Tanggung Jawab Mutlak dari fasilitas
kesehatan, dokumen ini merupakan pernyataan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim biaya
pelayanan kesehatan. Selanjutnya BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas
klaim paling lambat 10 hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL dan diterima oleh BPJS Kesehatan.
Apabila BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10
(sepuluh) hari kalender, maka berkas klaim dinyatakan lengkap dan proses verififikasi sudah berjalan.
BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan klaim yang diajukan dan
telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan
berkas klaim. Selanjutnya output hasil verifikasi disampaikan kepada fasilitas kesehatan melalui sistem
informasi. BPJS Kesehatan akan membayar klaim berstatus layak.
“Pada tahun 2023, rata-rata pembayaran klaim tahun 2023 adalah 11,5 hari kerja untuk Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan 13,7 hari kalender untuk FKRTL, lebih cepat daripada
ketentuan yang berlaku,” jelas Lily.
Dalam kesempatan tersebut, Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan,
Mundiharno mengungkapkan apresiasinya terhadap kinerja dan kolaborasi Tim PK-JKN yang selalu
berkomitmen dalam turut serta mengelola dana amanat peserta Program JKN.
“Kita terus bersama-sama Kementerian Kesehatan, KPK, BPKP dan seluruh stakeholder dalam Tim
PK-JKN tingkat provinsi, kabupaten/kota untuk menjalankan mandatori dari regulasi yang berlaku untuk
menjaga dana publik ini. Kita meyakini bahwa dana ini memberikan kemanfaatan yang besar bagi
peserta untuk memperoleh akses layanan kesehatan,” ujar Mundiharno.
Selain membangun ekosistem anti kecurangan melalui kolaborasi bersama Tim PK-JKN, BPJS
Kesehatan juga bersungguh-sungguh melakukan kegiatan pencegahan dan penanganan kecurangan
dengan menerbitkan kebijakan tentang tata kelola pencegahan dan pendeteksian fraud,
pengembangan tools investigasi, penguatan kompetensi SDM, serta penguatan sistem informasi.
“Dalam kesempatan ini, kami mengajak semua pihak untuk memperkuat sinergi dan komitmen dalam
mewujudkan pengelolaan Program JKN yang bersih dari segala tindak kecurangan,” kata Mundiharno.
Sementara itu, Deputi Pencegahan dan Monitoring Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Pahala
Nainggolan mengatakan bahwa pihaknya bersama Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan
membentuk Tim PK JKN untuk memastikan fraud di Indonesia ditangani secara serius.
"Kita lihat Obama Care di Amerika, 3-10% klaimnya terindikasi ada fraud. Di sana, jika terbukti fraud
bisa langsung dipidana. Di Indonesia belum seperti itu. Maka dari itu, langkah ini kita lakukan supaya
ada efek jera. Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan kita ingatkan agar
jangan melakukan fraud seperti klaim fiktif atau manipulasi klaim," tegasnya.
Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan RI, Murti Utami menambahkan bahwa Tim PK JKN bekerja
secara bertahap. Menurutnya, sejak tahun 2019, hampir semua provinsi di Indonesia sudah memiliki
Tim PK JKN. Ia mengungkapkan bahwa pihaknya bersama BPJS Kesehatan dan KPK turun langsung
ke lapangan untuk menginvestigasi dan memverifikasi ulang data-data terkait.
"Terkait pelaku fraud, sanksinya sudah diatur di Permenkes Nomor 16 Tahun 2019. Tidak hanya
fasilitas kesehatan yang dikenakan sanksi, individu pelakunya pun akan dikenakan sanksi. Rekam
jejaknya akan dicatat dalam sistem kami, akan ada pembekuan kredit poin hingga pencabutan izin
praktik pelaku fraud tersebut," katanya.
Deputi Kepala BPKP Bidang Investigasi, Agustina Arumsari menjelaskan bahwa pada pihaknya akan
mengikuti proses dan ketentuan yang berlaku dalam menyikapi penanganan fraud yang terjadi dalam
Program JKN. Terlebih, dana peserta JKN merupakan keuangan negara yang harus dijaga bersama.
"Kami mendukung upaya untuk menjaga Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan sesuai dengan
ketentuan undang-undang yang berlaku. Terkait kerugian yang terjadi akibat fraud, kami sudah
berulang kali mengingatkan stakeholder bahwa ada undang-undang yang menegaskan jika tindakan
yang menyebabkan kerugian keuangan negara akan dibawa ke ranah pidana," katanya.
COMMENTS